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          醫療保險

          2014年文件

          關于印發《北京市基本醫療保險有關問題的解答(十一)》的通知

          各區、縣醫療保險經辦機構,各定點醫療機構:

          為加強對定點醫療機構基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施的管理,進一步明確各區、縣醫療保險經辦機構、定點醫療機構在執行基本醫療保險規定和審核結算過程中遇到的問題,經研究,現印發《北京市基本醫療保險有關問題的解答(十一)》,請遵照執行。

          附件:北京市基本醫療保險有關問題的解答(十一)

          北京市醫療保險事務管理中心

          2014年9月22日

          附件:

          北京市基本醫療保險有關問題的解答(十一)

          (部分選摘)

          一、導管科介入治療中,定點醫療機構申報“W0223000170髂外動脈-股動脈內成形+支架植入”的費用,醫療保險基金如何界定其支付范圍?

          答:定點醫療機構為參保人員進行髂外動脈、股動脈至腘動脈(不包括腘動脈)、股動脈分支成形+支架植入治療的,按照“W0223000170髂外動脈-股動脈內成形+支架植入”進行申報,該項目及其使用的耗材醫療保險基金按相關規定予以支付。

          二、在一次手術過程中,定點醫療機構收取多個高頻電刀、單極電凝使用費、雙極電凝使用費并進行申報,醫療保險基金如何支付?

          答:在一次手術過程中,定點醫療機構如使用單極電凝電刀,醫療保險基金僅支付一次“W0401000173高頻電刀(單極電凝使用費)60元/例”;如使用雙極電凝,醫療保險基金僅支付一次“W0401000174高頻電刀(雙極電凝使用費)160元/例”;如同時使用,醫療保險基金支付上述兩項費用各一次。

          三、針對切開胸骨-復位內固定的手術治療過程,同時申報“W0405000065胸骨骨折切開復位,內固定術”和“W0421000111鋼板螺絲釘內固定術”的費用,醫療保險基金如何支付?

          答:針對切開胸骨-復位內固定的手術治療過程,醫療保險基金僅支付“W0405000065胸骨骨折切開復位,內固定術”的費用。

          四、產婦在分娩過程中發生了軟產道裂傷后,進行了修補縫合,申報“W0412000029外陰、陰道外傷縫合術”的費用,醫療保險基金如何支付?

          答:分娩過程中針對軟產道裂傷進行縫合修補,醫療保險基金可以按照“W0412000029外陰、陰道外傷縫合術”的標準予以支付。

          五、帶有治療功效的一次性醫用耗材放置女性陰道內治療陰道、宮頸等疾病,收取并申報“換藥”和一次性醫用耗材的費用,醫療保險基金如何支付?

          答:帶有治療功效的一次性醫用耗材放置女性陰道內治療陰道、宮頸等疾病,申報的“換藥”項目費用和一次性醫用耗材費用醫療保險基金不予支付。

          六、定點醫療機構申報的“W0205000063腦循環功能治療20元/人次”,醫療保險基金如何支付?

          答:“W0205000063腦循環功能治療”(英文縮寫CVFT)屬于一種電刺激治療,治療時將一對電極分別置于兩側耳后乳突部位表皮,利用儀器產生的仿真腦電成分的電刺激電流,刺激小腦頂核,改善腦部血液循環。凡使用具有上述功能的儀器合理進行治療的,醫保基金予以支付。

          七、需要進一步明確的問題

          1.“ W0207010001針刺療法(電針)4元/人次”醫療保險基金按照以下標準予以支付:

          (1)項目內涵:電針是普通針灸刺入穴位得氣后,用電針儀輸出脈沖電流,通過針灸作用于人體經絡穴位以治療疾病的一種方法。

          (2)操作方法:在針灸針刺基礎上,將電針儀的輸出電極連接在針灸針柄上,給予電刺激進行治療的一種方法。根據病情,選擇適宜的電脈沖波型、變換頻率、刺激強度、治療時間。

          2.“W0207010021藥罐療法15元/人次”醫療保險基金按照以下標準予以支付:

          操作方法:將竹罐放入藥液中煮沸2-3分鐘,然后用鑷子將罐倒置(罐口朝下)夾起,迅速用多層干毛巾捂住罐口片刻,以吸去罐內的水液,減低罐口溫度(但保持罐內熱氣),趁熱將罐拔于應拔部位;然后輕拔罐具30秒左右,令其吸牢。

          3.在換藥過程中使用液體、凝膠狀、膏狀、粉末狀等敷料,醫療保險基金支付范圍:①燒燙傷患者、②顏面部、③會陰部、④肛周。符合其一者,可納入支付范圍。

          4.定點醫療機構在進行“人工韌帶重建術”時,人工韌帶按照一次性醫用耗材納入醫療保險支付范圍。

          5.“一次性尿墊”和“一次性中單”醫療保險基金不予支付。

          6.《國際疾病分類第十次修訂》(ICD-10)中Q00-Q99人先天性畸形、變形和染色體異常的相關疾病,不屬于北京市基本醫療保險支付范圍,以下疾病以及學生兒童大病醫療保險另行規定的除外。

          序號ICD-10編碼先天性疾病名稱
           1Q07.001阿-基綜合征
           2Q18.0腮裂竇、瘺和囊腫
           3Q18.1耳前竇道和囊腫
           4Q18.2其他的腮裂畸形
           5Q44.4膽總管囊腫
           6Q44.6肝囊性病
           7Q50.1發育性卵巢囊腫
           8Q50.4輸卵管胚胎性囊腫
           9Q50.5闊韌帶胚胎性囊腫
           10Q51.6宮頸胚胎性囊腫
           11Q85.9斑痣性錯構瘤病 未特指
           12Q89.221先天性甲狀舌管瘺
           13Q89.23持續的甲狀舌管囊腫
           14Q89.24甲狀舌管囊腫

          7.根據《中華人民共和國執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)規定,醫師資格考試成績合格,取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格的,可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊;醫師經注冊后,可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業,從事相應的醫療、預防、保健業務;未經醫師注冊取得執業證書,不得從事醫師執業活動。

          僅持有中國殘疾人聯合會頒發的盲人醫療按摩人員從業資格證書的人員,如出現為參保人員提供診療服務的情況,所申報的費用醫療保險基金不予支付。

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